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Fiche de pré-inscription (projet)

Sélectionnez la régate

LE BATEAU---------------------------

N° voile / cagnard

Nom du bateau

Nom du club

Type de bateau

Longueur(m)

Largeur (m)

Tirant d'eau

Groupe de classement

Classe

Handicap

Couleur de coque

Couleur de voile

LE PROPRIÉTAIRE----------------------

Nom, prénom

Téléphone

Adresse

LE SKIPPER------------------------------

N° de licence

Nom, prénom

Adresse

GSM à bord

E-Mail

L'EQUIPAGE-----------------------------

Équipier 1

1-N°de licence

1-Nom, prénom

Équipier 2

2-N° de licence

2-Nom, prénom

Équipier 3

3-N°de licence

3-Nom, prénom

CONTACT D'URGENCE---------------------------

Nom, prénom

Téléphone

PARTICIPATION AUX FRAIS: par chèque envoyé à SNT Quai des pêcheurs 83000 TOULON ou directement au club à la même adresse.

Nom, prénom

Adresse e-mail

Notre Politique de confidentialité s'applique.

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Avenue du Port de plaisance.

83000, Toulon

Tél:+33(0)4 94 89 67 20

Site internet: http://www.ad-toulon.fr

Quo Vadis

430 Corniche Philippe Giovanni

83500 LA SEYNE SUR MER

Tel :+33 (0)4 94 94 43 32